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출제 26-2

아담스의 사고발생 연쇄이론 5단계를 채우시오.
① 제1단계 : ( ① )
② 제2단계 : ( ② ) 에러
③ 제3단계 : ( ③ ) 에러
④ 제4단계 : 사고 / 제5단계 : 상해
⑤ 비교 — 하인리히 제3단계 : ( ④ )
해설
① 관리적 결함
② 작전적
③ 전술적
④ 불안전한 행동 및 불안전한 상태


[해설]

아담스(Adams)의 사고연쇄이론은 하인리히의 도미노 이론을 관리 측면에서 다시 짠 이론으로, 사고의 출발점을 관리 책임에 둔다.

  • 관리적 결함 — 첫 단계로, 조직의 목표나 안전관리 체계 같은 관리구조 자체에 결함이 있는 상태다.
  • 작전적 에러 — 관리자·감독자가 잘못된 의사결정을 하거나 문제를 방치하는 것이다.
  • 전술적 에러 — 그 결과 현장에 나타나는 작업자의 불안전한 행동과 불안전한 상태다.
  • 불안전한 행동 및 불안전한 상태 — 하인리히 연쇄의 가운데 단계로, 사고의 직접원인이자 제거 대상이다.

외우는 요령: 관리(조직) → 작전(관리자) → 전술(현장) 순서로 위에서 아래로 내려온다. 아담스의 전술적 에러가 하인리히의 불안전한 행동 및 불안전한 상태에 해당한다.

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