[9급 국가직 안전관리론] 17년 1회차 기출문제 정답·해설 페이지
- 산화되기 쉽고 반응열이 크다 — 산소와 결합이 쉽고 발열량이 커야 연소가 지속되므로 옳다.
- 열전도율이 작다 — 열이 흩어지지 않고 축적되어야 발화가 쉬우므로 옳다.
- 연쇄반응이 일어나는 물질이다 — 연쇄반응은 연소의 4요소 중 하나로 연소 지속에 필요하므로 옳다.
- 강산류와의 접촉 회피 — 산화성 고체는 강산과 접촉하면 분해·발열하여 폭발 위험이 있으므로 옳다.
- 조해성 물질의 방습과 용기 밀전 — 습기를 흡수하면 녹아 위험성이 커지므로 옳다.
- 분해 촉진 물질·이물질과의 접촉 회피 — 산소를 방출하는 분해 반응을 막기 위한 기본 대책으로 옳다.
- B(양호) — 보조부재에 경미한 결함이 있으나 기능 발휘에 지장이 없는 상태이다.
- C(보통) — 주요부재에 경미한 결함 또는 보조부재에 광범위한 결함이 있어 내구성 증진을 위한 보수가 필요한 상태이다.
- E(불량) — 주요부재에 심각한 결함이 있어 즉각 사용을 금지하고 보강 또는 개축이 필요한 상태이다.
- 생리적 욕구 다음에 애정적 욕구를 두고 자아실현을 존경 앞에 둔 배열 — 안전 욕구와 애정 욕구, 존경과 자아실현의 순서가 뒤바뀌어 틀리다.
- 안전 욕구를 생리적 욕구보다 앞에 둔 배열 — 가장 기본 단계가 생리적 욕구이므로 틀리다.
- 안전 욕구 → 애정 욕구 → 생리적 욕구로 시작하는 배열 — 단계 순서가 전반적으로 뒤섞여 틀리다.
- 화재조사관 — 화재 발생 후 원인과 피해를 조사하는 사람으로, 소방특별조사의 실시 주체가 아니다.
- 소방안전관리자 — 특정소방대상물의 관계인이 선임해 자체 소방안전관리 업무를 맡는 사람으로, 조사의 대상 측에 해당한다.
- 국외테러사건대책본부 — 외교부장관이 설치·운영하므로 옳다.
- 군사시설테러사건대책본부 — 국방부장관이 설치·운영하므로 옳다.
- 항공테러사건대책본부 — 국토교통부장관이 설치·운영하므로 옳다.
- 부식성 물질경고 — 유해물질 성질을 알리는 경고표지이다.
- 매달린 물체경고 — 위험한 상태를 알리는 경고표지이다.
- 저온 경고 — 고온 경고와 함께 온도 위험을 알리는 경고표지이다.
- 미세먼지(PM-2.5) — 입자가 더 작아 인체 위해가 크므로 PM-10보다 낮은 농도에서 주의보·경보가 발령된다.
- 황사 — 대기오염경보 대상 물질이 아니라 기상 특보로 다루어진다.
- 오존 — 가스상 물질로 ppm 단위의 기준을 쓰므로 μg/ 기준과 맞지 않는다.
- 허가물질 — 위해성이 우려되어 환경부장관의 허가를 받아 제조·수입·사용하도록 고시한 물질이라는 설명은 옳다.
- 사고대비물질 — 급성독성·폭발성 등이 강해 화학사고 대비가 필요하다고 인정하여 지정·고시한 물질이라는 설명은 옳다.
- 화학물질 — 원소·화합물과 그 인위적 반응물, 자연상태 물질을 화학적으로 변형·추출·정제한 것이라는 설명은 옳다.
- 임시건강진단 — 같은 유해인자 노출 근로자에게 유소견자가 발생하는 등의 경우 지방고용노동관서의 장 명령으로 실시한다.
- 수시건강진단 — 특수건강진단 대상 업무로 인한 건강장해 증상을 호소하는 근로자에게 실시한다.
- 배치전건강진단 — 특수건강진단 대상 업무에 배치하기 전에 적합성을 평가하기 위해 실시한다.
- 물체가 떨어지거나 날아올 위험 또는 근로자가 추락할 위험이 있는 작업 : 안전모
- 높이 또는 깊이 2미터 이상의 추락할 위험이 있는 장소에서 하는 작업 : ( ㉠ )
- 물체의 낙하·충격, 물체에의 끼임, 감전 또는 정전기의 대전에 의한 위험이 있는 작업 : ( ㉡ )
- 용접 시 불꽃이나 물체가 흩날릴 위험이 있는 작업 : ( ㉢ )
- 보호복 — 몸을 덮는 보호구일 뿐 추락을 막는 장비가 아니므로, 2미터 이상 추락 위험 작업에 맞지 않는다.
- 절연화 — 감전 위험에 한정되며, 낙하·충격·끼임까지 포함하는 작업에는 안전화가 해당한다.
- 보안경 — 물체가 흩날릴 위험이 있는 작업용이며, 용접 불꽃이 함께 있는 작업에는 얼굴 전체를 가리는 보안면이 해당한다.
- 페일소프트(Fail-Soft) — 고장 시 기능을 일부 낮추더라도 운전을 계속하게 하는 방식으로, 오동작 시 안전 측 동작이나 사용자 실수 대비와는 다르다.
- 풀프루프를 ㉠에 두는 조합 — 풀프루프는 기기 오동작이 아니라 사용자 실수에 대한 대책이므로 ㉠에 맞지 않는다.
- 무선통신보조설비 — 소방대의 무선 교신을 돕는 소화활동설비이다.
- 피난구유도등 — 피난구의 위치를 안내하는 유도등으로, 화재 사실을 감지·통보하는 경보설비가 아니다.
- 한 지점 집중 시 다른 지점 주의력 약화 — 주의의 선택성(방향성)에 대한 설명으로 옳다.
- 고도의 주의력은 장시간 지속 불가 — 주의의 변동성에 대한 설명으로 옳다.
- 의식의 우회 해소를 위한 상담 — 걱정·고민 등 개인 사정으로 의식이 다른 곳으로 흐르는 현상이므로 상담이 효과적이라는 설명은 옳다.
- 유해상태의 의미 — 산소 농도가 적정 범위를 벗어나거나 이산화탄소 농도가 높은 상태 등을 말한다는 설명은 옳다.
- 도료·유기용제 등의 건조 — 휘발성 유기용제 증기가 발생해 중독 위험이 생길 수 있다는 설명은 옳다.
- 배관·탱크 정화작업 — 압력이 걸린 질소 등이 갑자기 분출되어 질식 환경이 조성될 수 있다는 설명은 옳다.
- 분자를 '안정 시 − 작업 시'로 둔 식 — 뺄셈 순서가 반대라 값이 음수가 되므로 틀리다.
- 분모를 '작업대사량'으로 둔 식 — 작업대사량은 분자에 해당하는 양이며, 비교 기준은 기초대사량이어야 하므로 틀리다.
- 위험성 추정보다 위험성 결정을 먼저 두는 순서 — 크기를 추정하지 않고는 허용 여부를 판단할 수 없어 틀리다.
- 유해위험요인 파악보다 위험성 추정을 먼저 두는 순서 — 무엇이 위험한지 찾기 전에 크기를 추정할 수 없어 틀리다.
- 사전준비 직후 위험성 결정을 두는 순서 — 요인 파악과 추정을 건너뛰어 틀리다.
- 인적 에러 — 아담스 연쇄의 2단계 명칭이 아니므로 ㉠에 맞지 않는다.
- 간접원인 — 버드 연쇄의 3단계는 불안전 행동·불안전 상태로 드러나는 직접원인이므로 ㉡에 맞지 않는다.
가연성 물질의 조건으로 옳지 않은 것은?
산화되기 쉽고 반응열이 크다.
열전도율이 작다.
연쇄반응이 일어나는 물질이다.
활성화 에너지가 크다.
가연성 물질은 활성화 에너지가 작아야 적은 에너지로도 연소 반응이 시작되므로, 활성화 에너지가 크다는 설명이 옳지 않다.
연소가 잘 일어나려면 산소와 쉽게 결합하고, 발생한 열이 잘 축적되며, 반응이 스스로 이어져야 한다.
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제1류 위험물인 산화성 고체에 대한 사고예방대책으로 옳지 않은 것은?
강산류와는 모든 과정에서 접촉을 피한다.
조해성 물질의 경우에 방습하고 용기를 밀전한다.
분해를 촉진하는 물질(촉매), 재해발생의 위험이 있는 물질 또는 이물질과의 접촉을 피한다.
위험물제조소 등에는 적색바탕에 백색문자로 '화기주의'라는 게시판을 설치한다.
제1류 위험물(산화성 고체)의 제조소 등에 적색바탕 백색문자의 '화기주의' 게시판을 설치한다는 설명이 옳지 않다.
'화기주의' 게시판은 제2류 위험물(인화성 고체 제외)에 해당하는 주의사항이고, 제1류 위험물 중 알칼리금속의 과산화물은 '물기엄금' 게시판(청색바탕 백색문자)을 설치한다.
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「시설물의 안전관리에 관한 특별법 시행령」상 '주요부재에 결함이 발생하여 긴급한 보수ㆍ보강이 필요하며 사용 제한 여부를 결정하여야 하는 상태'의 시설물 안전등급은?
B
C
D
E
주요부재에 결함이 있어 긴급한 보수·보강과 사용 제한 여부 결정이 필요한 상태는 안전등급 D(미흡)이다.
시설물 안전등급은 결함의 대상(주요부재·보조부재)과 정도에 따라 A(우수)부터 E(불량)까지 다섯 단계로 나뉜다.
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매슬로우(A.H. Maslow)의 욕구단계설에서 기본적 욕구부터 순서대로 바르게 나열한 것은?
생리적 욕구 → 안전에 대한 욕구 → 애정적인 욕구 → 존경과 긍지에 대한 욕구 → 자아실현의 욕구
생리적 욕구 → 애정적인 욕구 → 안전에 대한 욕구 → 자아실현의 욕구 → 존경과 긍지에 대한 욕구
안전에 대한 욕구 → 생리적인 욕구 → 애정적인 욕구 → 존경과 긍지에 대한 욕구 → 자아실현의 욕구
안전에 대한 욕구 → 애정적인 욕구 → 생리적인 욕구 → 자아실현의 욕구 → 존경과 긍지에 대한 욕구
매슬로우의 욕구단계는 생리적 욕구 → 안전 욕구 → 애정(사회적) 욕구 → 존경 욕구 → 자아실현 욕구 순이다.
하위의 결핍 욕구가 어느 정도 충족되어야 상위 욕구가 동기로 작용하며, 가장 기본은 의식주 등 생존과 직결된 생리적 욕구이다.
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「소방기본법」상 화재경계지구 안의 소방대상물의 위치ㆍ구조 및 설비 등에 대하여 소방특별조사를 실시하여야 하는 자를 모두 고른 것은?ㄱ. 화재조사관 ㄴ. 소방안전관리자
ㄷ. 소방서장 ㄹ. 소방본부장
ㄱ, ㄴ
ㄱ, ㄹ
ㄴ, ㄷ
ㄷ, ㄹ
화재경계지구 안의 소방대상물에 대해 소방특별조사를 실시하여야 하는 자는 소방본부장과 소방서장이다.
화재경계지구 지정은 시·도지사가 하지만, 지정된 지구 안 소방대상물의 위치·구조 및 설비 등에 대한 소방특별조사는 소방본부장이나 소방서장이 한다.
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다음은 「산업안전보건기준에 관한 규칙」상 '위험물질의 기준량'에 대한 설명이다. ( ㉠ )에 해당하는 값은?2종 이상의 위험물질을 제조하거나 취급하는 경우에는 각 위험물질의 제조 또는 취급량을 구한 후 다음 공식에 따라 산출한 값 R이 ( ㉠ ) 이상인 경우 기준량을 초과한 것으로 본다.
: 위험물질 각각의 제조 또는 취급량
: 위험물질 각각의 기준량
0.8
1.0
1.2
1.5
2종 이상의 위험물질을 취급할 때 각 물질의 취급량을 기준량으로 나눈 값의 합 R이 1 이상이면 기준량을 초과한 것으로 본다.
각 항 은 해당 물질이 기준량의 몇 배인지를 나타내므로, 그 합이 1이면 여러 물질을 합쳐 기준량 1배분을 취급하는 것과 같다.
따라서 개별 물질은 모두 기준량 미만이더라도 비율의 합이 1에 도달하면 기준량 초과로 보아 관리한다.
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「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」상 테러가 발생하거나 발생할 우려가 현저한 경우에 설치ㆍ운영하여야 하는 테러사건대책본부와 관계기관장을 연결한 것으로 옳지 않은 것은?
국외테러사건대책본부-외교부장관
군사시설테러사건대책본부-국방부장관
항공테러사건대책본부-국토교통부장관
국내일반 테러사건대책본부-국민안전처장관
국내일반 테러사건대책본부의 장은 국민안전처장관이 아니라 경찰청장이므로 이 연결이 옳지 않다.
테러방지법 시행령은 테러 유형별로 관계기관의 장이 테러사건대책본부를 설치·운영하도록 정하고 있다.
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「산업안전보건법 시행규칙」상 안전ㆍ보건표지의 종류 중 경고표지에 해당하지 않는 것은?
부식성 물질경고
물체 이동경고
매달린 물체경고
저온 경고
'물체 이동'은 경고표지가 아니라 금지표지(물체이동금지)에 해당하므로 경고표지에 해당하지 않는다.
경고표지는 유해·위험물질이나 위험한 상태를 알리는 표지로, 물질의 성질이나 위험 요인을 표시한다.
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「대기환경보전법 시행규칙」상 다음의 대기오염경보 단계별 대기오염물질의 농도기준이 적용되는 대상물질은?
| 경보단계 | 발령기준 | 해제기준 |
|---|---|---|
| 주의보 | 기상조건 등을 고려하여 해당지역의 대기자동측정소 시간당 평균농도가 150μg/m3 이상 2시간 이상 지속인 때 | 주의보가 발령된 지역의 기상조건 등을 검토하여 대기자동측정소의 시간당 평균농도가 100μg/m3 미만인 때 |
| 경보 | 기상조건 등을 고려하여 해당지역의 대기자동측정소 시간당 평균농도가 300μg/m3 이상 2시간 이상 지속인 때 | 경보가 발령된 지역의 기상조건 등을 검토하여 대기자동측정소의 시간당 평균농도가 150μg/m3 미만인 때는 주의보로 전환 |
미세먼지(PM-10)
미세먼지(PM-2.5)
황사
오존(O3)
농도 단위가 μg/이고 주의보 150, 경보 300 기준을 쓰는 대상물질은 미세먼지(PM-10)이다.
대기오염경보 대상 물질은 미세먼지(PM-10), 미세먼지(PM-2.5), 오존이며, 물질마다 발령 농도와 단위가 다르다.
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「화학물질관리법」상 용어 정의에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?
'금지물질'이란 특정 용도로 사용되는 경우 위해성이 크다고 인정되는 화학물질로서 그 용도로의 제조, 수입, 판매, 보관ㆍ저장, 운반 또는 사용을 금지하기 위하여 환경부장관이 관계 중앙행정기관의 장과의 협의와 화학물질평가위원회의 심의를 거쳐 고시한 것을 말한다.
'허가물질'이란 위해성이 있다고 우려되는 화학물질로서 환경부장관의 허가를 받아 제조, 수입, 사용하도록 환경부장관이 관계 중앙행정기관의 장과의 협의와 화학물질평가위원회의 심의를 거쳐 고시한 것을 말한다.
'사고대비물질'이란 화학물질 중에서 급성독성ㆍ폭발성 등이 강하여 화학사고의 발생 가능성이 높거나 화학사고가 발생한 경우에 그 피해 규모가 클 것으로 우려되는 화학물질로서 화학사고 대비가 필요하다고 인정하여 환경부장관이 지정ㆍ고시한 화학물질을 말한다.
'화학물질'이란 원소ㆍ화합물 및 그에 인위적인 반응을 일으켜 얻어진 물질과 자연 상태에서 존재하는 물질을 화학적으로 변형시키거나 추출 또는 정제한 것을 말한다.
'특정 용도로 사용되는 경우 위해성이 크다고 인정되는 화학물질'은 제한물질의 정의이므로, 이를 금지물질로 설명한 것이 옳지 않다.
금지물질은 위해성이 크다고 인정되어 모든 용도로의 제조, 수입, 판매, 보관·저장, 운반 또는 사용을 금지하기 위하여 고시한 화학물질이다.
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「산업안전보건법 시행규칙」상 근로자의 건강을 보호ㆍ유지하기 위해 사업주가 실시하여야 하는 건강진단에 해당하지 않는 것은?
임시건강진단
수시건강진단
작업후건강진단
배치전건강진단
'작업후건강진단'은 법령에 정해진 건강진단의 종류가 아니다.
사업주가 실시하는 근로자 건강진단은 일반건강진단, 특수건강진단, 배치전건강진단, 수시건강진단, 임시건강진단이다.
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「산업안전보건기준에 관한 규칙」상 ㉠~㉢에 들어갈 작업조건에 적합한 보호구로 옳은 것은? (순서대로 ㉠, ㉡, ㉢)
안전대 안전화 보안면
안전대 절연화 보안경
보호복 절연화 보안면
보호복 안전화 보안경
㉠은 안전대, ㉡은 안전화, ㉢은 보안면이다.
높이 또는 깊이 2미터 이상의 추락 위험 장소에서는 몸을 지지하는 안전대를, 물체의 낙하·충격·끼임과 감전·정전기 대전 위험에는 발을 보호하는 안전화를 지급한다.
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프랭크 버드 주니어(Frank Bird Jr)의 재해 구성 비율에 따르면, 120건의 무상해 사고가 발생하였을 경우 경상 사고 건수는?
20
30
40
60
버드의 재해 구성 비율에서 무상해 사고 120건이면 경상 사고는 40건이다.
버드의 비율은 중상 : 경상 : 무상해 사고(물적 손실) : 무상해·무사고(아차사고) = 1 : 10 : 30 : 600이다.
무상해 사고 비율 30이 120건이 되었으므로 배수는 4이고, 경상 비율 10에 곱하면 40건이 된다.
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기기 또는 시스템의 안전조치 방법으로 ㉠, ㉡에 해당하는 것은? (순서대로 ㉠, ㉡)
| 안전조치방법 | 내용 |
|---|---|
| ( ㉠ ) | 기기나 장치가 오동작을 일으켰을 경우에 안전 측으로 동작하는 방법 |
| 백업(Back-up) | 기기 또는 시스템이 고장을 일으켰을 때 최소한의 필요기능을 대체할 수 있도록 하는 방법 |
| ( ㉡ ) | 사용자가 실수를 하더라도 안전을 확보할 수 있도록 하는 방법 |
페일세이프(Fail-Safe), 페일소프트(Fail-Soft)
페일세이프(Fail-Safe), 풀프루프(Fool-Proof)
풀프루프(Fool-Proof), 페일소프트(Fail-Soft)
풀프루프(Fool-Proof), 페일세이프(Fail-Safe)
㉠은 페일세이프(Fail-Safe), ㉡은 풀프루프(Fool-Proof)이다.
페일세이프는 기기가 고장·오동작해도 안전 측으로 동작하게 하는 설계이고, 풀프루프는 사람이 실수하더라도 사고로 이어지지 않게 하는 설계이다.
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「화재예방, 소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령」상 경보설비에 포함되는 것만을 모두 고른 것은?ㄱ. 비상경보설비 ㄴ. 자동화재탐지설비
ㄷ. 무선통신보조설비 ㄹ. 피난구유도등
ㅁ. 비상방송설비
ㄱ, ㄴ, ㄷ
ㄱ, ㄴ, ㅁ
ㄴ, ㄷ, ㄹ
ㄴ, ㄹ, ㅁ
경보설비에 포함되는 것은 비상경보설비, 자동화재탐지설비, 비상방송설비이다.
경보설비는 화재 발생 사실을 감지하거나 알리는 설비로, 단독경보형 감지기·자동화재속보설비·누전경보기·가스누설경보기 등도 여기에 속한다.
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행동의 목적에 의식을 집중하는지에 따라 구분하는 '주의'와 '부주의'에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?
한 지점에 주의를 집중하면 다른 지점의 주의력은 약해진다.
혼미한 정신 상태에서 심신의 피로나 단조로운 반복 작업 시 나타나는 부주의 현상은 의식의 단절이다.
고도의 주의력은 장시간 지속할 수 없다.
의식의 우회를 해소하기 위한 개인교육으로 상담은 효과적이다.
혼미한 정신 상태에서 심신 피로나 단조로운 반복 작업 시 나타나는 부주의는 의식의 단절이 아니라 의식수준의 저하이다.
의식의 단절은 질병 등으로 의식의 흐름이 끊기는 상태를 말하므로 설명이 서로 맞지 않는다.
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밀폐공간 내 질식사고에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?
밀폐공간 내 유해상태란 산소 농도가 18% 미만이거나 23.5% 이상 또는 이산화탄소의 농도가 1.5% 이상인 경우 등을 의미한다.
오래 방치된 지하 피트라고 할지라도 깨끗한 물을 담아 사용하던 경우라면 간단하게 후각만으로 확인한 후 별다른 조치 없이도 내부 작업을 할 수 있다.
페인트 등 도료, 휘발성 유기용제, 세척제, 방수제 등이 마르면서 밀폐공간 안에 중독을 일으키는 휘발성 유기용제 증기가 발생할 수 있다.
배관이나 탱크 등의 내부물질 정화작업으로 인하여 배관 등에서 압력이 걸린 질소 등이 갑자기 분출되면서 질식 환경이 조성될 수 있다.
오래 방치된 지하 피트는 깨끗한 물을 담았던 곳이라도 산소결핍이나 유해가스가 있을 수 있으므로, 후각만으로 확인하고 별다른 조치 없이 작업할 수 있다는 설명이 옳지 않다.
밀폐공간 작업 전에는 반드시 산소 및 유해가스 농도를 측정하고 환기 등 안전조치를 해야 하며, 산소결핍은 냄새로 감지할 수 없다.
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작업을 수행하는 근로자의 생리적 부하를 계측하기 위한 지표인 에너지 대사율(RMR)을 나타내는 식은?
에너지 대사율은 (작업 시 에너지 대사량 − 안정 시 에너지 대사량) ÷ 기초대사량으로 나타낸다.
작업 때문에 추가로 소비된 에너지(작업대사량)가 기초대사량의 몇 배인지를 나타내는 지표이므로, 분자는 작업 시에서 안정 시를 빼고 분모는 기초대사량이 된다.
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화학물질의 유해성ㆍ위험성 조사와 관련하여 사업주가 실시하는 위험성평가절차를 순서대로 바르게 나열한 것은?ㄱ. 사전준비 ㄴ. 유해위험요인 파악
ㄷ. 위험성 추정 ㄹ. 위험성 결정
ㅁ. 위험성 감소 대책 수립 및 실행
ㄱ → ㄴ → ㄷ → ㄹ → ㅁ
ㄱ → ㄴ → ㄹ → ㄷ → ㅁ
ㄱ → ㄷ → ㄴ → ㄹ → ㅁ
ㄱ → ㄹ → ㄴ → ㄷ → ㅁ
위험성평가는 사전준비 → 유해위험요인 파악 → 위험성 추정 → 위험성 결정 → 위험성 감소 대책 수립 및 실행 순으로 진행한다.
먼저 평가 대상과 방법을 준비한 뒤 위험요인을 찾아내고, 그 위험의 크기를 추정한 다음 허용 가능 여부를 결정하고 감소 대책을 세운다.
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다음은 에드워드 아담스(Edward Adams)의 사고연쇄성 이론과 프랭크 버드 주니어(Frank Bird Jr)의 최신사고연쇄성 이론에 대한 설명이다. ㉠, ㉡에 들어갈 내용으로 옳은 것은? (순서대로 ㉠, ㉡)
| 구분 | 에드워드 아담스(Edward Adams)의 사고연쇄성 이론 | 프랭크 버드 주니어(Frank Bird Jr)의 최신사고연쇄성이론 |
|---|---|---|
| 1단계 | 관리구조 결함 | 통제의 부족 |
| 2단계 | ( ㉠ ) | 기본원인 |
| 3단계 | 전술적 에러 | ( ㉡ ) |
| 4단계 | 사고 | 사고 |
| 5단계 | 상해 | 상해 |
인적 에러, 직접원인
인적 에러, 간접원인
작전적 에러, 직접원인
작전적 에러, 간접원인
㉠은 작전적 에러, ㉡은 직접원인이다.
아담스는 관리구조 결함 → 작전적 에러 → 전술적 에러 → 사고 → 상해로, 관리자의 의사결정 잘못(작전적 에러)이 감독자·작업자의 불안전 행동·상태(전술적 에러)를 낳는다고 보았다.
버드는 통제의 부족 → 기본원인 → 직접원인 → 사고 → 상해로, 기본원인(개인·작업 요인)이 불안전 행동·상태인 직접원인(징후)으로 드러난다고 보았다.
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