다음 사례에서 설명하는 것은?K병동에서 낮 근무 중인 A간호사는 항생제… | [9급 지방직 간호관리] 17년 1회차 기출문제 상세 페이지
1[9급 지방직 간호관리] 17년 1회차
다음 사례에서 설명하는 것은?
K병동에서 낮 근무 중인 A간호사는 항생제 피부반응 검사를 하지 않고 처방된 페니실린계 항생제를 환자에게 투여하였다. 이 약물을 투여 받은 환자는 갑자기 급격한 혈압강하 및 실신을 일으켰다.
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근접오류
2
위해사건
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잠재적오류
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환자안전문화
해설
오류가 실제로 환자에게 도달해 혈압강하·실신이라는 위해가 발생했으므로 위해사건에 해당한다.
위해사건은 질병 자체가 아니라 의료 과정에서 발생한 사건으로 환자에게 손상이 생긴 경우를 말한다. 피부반응 검사 누락이라는 오류가 아나필락시스 반응으로 이어진 이 사례가 그렇다.
- 근접오류는 환자에게 위해를 줄 수 있었던 오류가 환자에게 도달하기 전에 발견되어 위해로 이어지지 않은 경우이다.
- 잠재적오류는 사고를 일으킬 수 있는 시스템상의 결함이나 조건이 존재하는 상태로, 아직 사건으로 드러나지 않은 것이다.
- 환자안전문화는 조직 구성원이 환자안전을 최우선 가치로 공유하는 신념·태도·행동 양식을 뜻하는 개념으로, 개별 사건을 가리키지 않는다.
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