2022년 

다음은 A공장의 화학물질 저장탱크 압력제어 수동작업 방법이다. 다음 물음에 답하시오.저장탱크의 압력이 과다 상승하여 경고음이 울리면，운전원은 즉시 계기판에서 압력 수준을&nbsp;확인한 후 해당 수준에 맞는 단계로 밸브를 개방한다. 압력이 안전 수준으로 하강하여 경고&nbsp;음이 꺼지면，운전원은 계기판에서 압력이 적정 범위 내에 있음을 확인한 후 밸브를 즉시&nbsp;잠근다(1) 인적오류율 예측 기법(THERP)을 이용하여 저장탱크 압력제어 수동작업의 신뢰도를 분석하고자 한다. 과거 데이터와 전문가의 평가를 기반으로 확률을 추정하여 정량적분석을 하고자 할 때, 추정해야 하는 확률을 모두 설명하시오⑵ 최근 B운전원이 저장탱크 압력제어 수동작업 중 계기판의 압력 수준에 비해 밸브를 충분히 개방하지 않아서 저장탱크에 균열이 발생하는 사고가 났다.이 운전원의 오류를Rasmussen의 SRK(Skill, Rule, Knowledge) 기반 프로세스와 Reason의 인적오류 분류기법을 사용하여 설명하시오.(1) THERP는 인간 신뢰도 예측을 위하여 가장 자주 적용되는 유명한 기법으르 휴먼에러 확률의 체계적인&nbsp;평가를 위하여 데이터를 생산해 내는 가장 복합적이고 종합적인 방법이다.이 기법에서는 운전원의 행동은 장비 성능에 비유된다.즉, 통상 2진법 논리에 따라 ‘성공{success)’과 ‘실패(failure)’로 표현된다. 위의 작업을 수행하는 데 있어서 이루어져야 하는 일련의 직무들을 구성요소로 하여 나무 모양의 그래프를 그린다. 하나의 직무는 ‘성공’과 ‘실패’로 나누어지며, 그림에서 각각 왼쪽과 오른쪽 가지로 표현&nbsp;된다. 그러므로 ‘a’는 첫 번째 직무에서 ‘성공’한 것을 나타내며, 대문자 ‘A'는 첫 번째 직무 수행에 실패한 것을 나타낸다.또한 선행 직무가 끝나는 곳에서 다시 후행 직무에 대한 성공 및 실패 여부가 나뭇가지 모양으로 뻗게 된다.[추정해야 하는 확률]a: 경고음을 인지하고 압력 수준 확인&nbsp;b: 해당 수준에 맞는 단계로 밸브를 개방&nbsp;c: 경고음이 꺼지고 계기판 압력 정상 확인&nbsp;d: 밸브를 즉시 잠금a, b, c, d의 확률이 0.998이라고 가정하면 이상 상황에 적절히 대응할 확률은 다음과 같은 식에 의해&nbsp;계산될 수 있다.P=axbxcxd= 0.998 x 0.998 x 0.998 x 0.998 = 0.992원칙적으로 THERP 분석에 이용되는 확률값은 모두 조건부 확률이어야 한다. 그러나, 현실적으로 적용&nbsp;할 수 있는 조건부 확률값들은 구하기 쉽지 않기 때문에，통상 각 행위들의 성패는 상호 독립적이라고&nbsp;가정하는 것이 보통이다. 위의 계산과정은 이러한 가정하에 얻은 결과이다.(2) 운전원은 경고음을 인지하고 밸브를 개방하였으나 압력 수준에 비해 충분히 밸브를 개방하지 않은 인적오류가 발생하였고 이는 이상 상황에 대한 대처방안에 대하여 교육을 받고 알고 있었으나 실행에&nbsp;류가 발생한 것으로 볼 수 있다. 이는 행위적 관점에 보면 비의도적 행위로 분류할 수 있고 SRK 기반&nbsp;프로세스 관점에서는 Skill based error로 인한 실수(slip)로 분류할 수 있다.

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